Uwaga: uruchamianie JavaScript jest wyłączone w przeglądarce lub dla tej strony. Może to uniemożliwić udzielenie odpowiedzi na niektóre pytania tej ankiety. Proszę sprawdzić ustawienia swojej przeglądarki.

Wyjazd studyjny do województwa wielkopolskiego

 

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

 

Termin wyjazdu: 12–14 października 2026 r.

Termin zgłoszeń: 4 października 2026 r.

I. DANE UCZESTNIKA
(To pytanie jest wymagane)
Imię:
(To pytanie jest wymagane)
Nazwisko:
(To pytanie jest wymagane)
Miejsce zamieszkania:
(To pytanie jest wymagane)
Kod pocztowy:
(To pytanie jest wymagane)
Telefon kontaktowy:
Proszę wprowadzić nr telefonu w formacie 48555666777 lub 48713456789
(To pytanie jest wymagane)
Adres e-mail:
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI W RAMACH ODNOWY WSI
(To pytanie jest wymagane)
Sołectwo:
(To pytanie jest wymagane)
Gmina
(To pytanie jest wymagane)
Funkcja / charakter zaangażowania uczestnika w działania na rzecz Odnowy Wsi:
(To pytanie jest wymagane)
Krótki opis zaangażowania w działalność w ramach Odnowy Wsi w okresie ostatnich 2 lat:
III. POTRZEBY ŻYWIENIOWE
W celu zapewnienia odpowiedniego wyżywienia podczas Wyjazdu prosimy o wskazanie szczególnych potrzeb żywieniowych niezbędnych do prawidłowej organizacji posiłków.
(To pytanie jest wymagane)
Czy ma Pan/Pani szczególne potrzeby żywieniowe?

Uwaga: Prosimy o przekazanie wyłącznie informacji niezbędnych do zapewnienia odpowiedniego wyżywienia podczas Wyjazdu. Nie należy podawać diagnozy ani szczegółowych informacji medycznych.

IV. UWAGI DOTYCZĄCE UDZIAŁU W WYJEŹDZIE
Uwagi dotyczące udziału w wyjeździe:
V. OSOBA DO KONTAKTU W SYTUACJI NAGŁEJ

Dane osoby do kontaktu będą wykorzystywane wyłącznie w zakresie niezbędnym do kontaktu w sytuacji nagłej związanej z realizacją Wyjazdu.

(To pytanie jest wymagane)
Imię i nazwisko:

Oświadczam, że przed podaniem danych osobowych wyżej wymienionej osoby poinformowałem/am ją o fakcie przekazania jej danych Administratorowi w celu kontaktu w sytuacji nagłej oraz udostępniłem/am jej treść Klauzuli informacyjnej dla osób wskazanych do kontaktu, stanowiącej załącznik do niniejszego formularza / Regulaminu.

(To pytanie jest wymagane)
Numer telefonu:
Proszę wprowadzić nr telefonu w formacie 48555666777 lub 48713456789
VI. OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA
(To pytanie jest wymagane)

Oświadczam, że:

  • zapoznałem/am się z Regulaminem wyjazdu studyjnego do województwa wielkopolskiego i akceptuję jego postanowienia;
  • zapoznałem/am się z zasadami rezygnacji z udziału w Wyjeździe oraz ewentualnego zwrotu kosztów określonych w § 6 Regulaminu
  • spełniam warunki uczestnictwa określone w Regulaminie i ogłoszeniu o naborze;
  • jestem liderem, członkiem grupy Odnowy Wsi;
  • podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe i aktualne;
  • zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora o zmianie danych lub okoliczności mogących mieć wpływ na mój udział w Wyjeździe;
  • zobowiązuję się do przestrzegania programu Wyjazdu, zasad bezpieczeństwa oraz poleceń Organizatora i pilota/koordynatora Wyjazdu;
  • jestem osobą pełnoletnią;
  • przyjmuję do wiadomości, że Organizator nie pokrywa wydatków indywidualnych niezwiązanych z realizacją programu Wyjazdu.
VII. INFORMACJA O DANYCH OSOBOWYCH
(To pytanie jest wymagane)
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną:
VIII. WIZERUNEK
(To pytanie jest wymagane)
Oświadczam, że zapoznałem/am się z dokumentem: Oświadczenie dotyczące utrwalania, wykorzystania i rozpowszechniania wizerunku

Brak zgody na rozpowszechnianie wizerunku nie wpływa na możliwość udziału w Wyjeździe.

 

Zamknij